Изолированная гипоплазия правого желудочка

Изолированная гипоплазия правого желудочка (МКБ-10: Q22.6; синонимы: синдром правосторонней гипоплазии сердца, hypoplastic right heart syndrome, HRH) — это врожденный порок сердца, при котором отсутствует или значительно недоразвита полость правого желудочка. Могут быть уменьшены размеры клапана между предсердием и правым желудочком. Правое предсердие находится под увеличенной нагрузкой, поэтому оно расширено, мышца его утолщена.

Изолированная гипоплазия правого желудочка часто сопровождается дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открытым овальным окном и артериальным протоком, которые являются компенсирующими.

Основным методом лечения больных с данным пороком является хирургическая коррекция. Изолированная гипоплазия правого желудочка может быть обусловлена нарушениями в работе генов ERBB4, Cdc42, RPGRIP1L, RBL2, SALL1, MYLK3, LBH, SOS1 и некоторых других.

Список синонимов: врожденная гипоплазия правого желудочка, синдром правосторонней гипоплазии сердца, hypoplastic right heart syndrome.

Изолированная гипоплазия правого желудочка впервые была описана врачом Д. Кули (D. Cooley) и соавторами в 1950 году. Позднее, в 1961 году, В. Е. Медд и М. А. Сакнер (W. E. Medd, M. A. Sackner) описали семейные формы гипоплазии правого желудочка [1–2]. Среди отечественных учёных наибольшее внимание данному пороку уделил академик В. А. Бухарин.

Изолированная гипоплазия правого желудочка относится к редко встречающимся врожденным порокам развития сердечно-сосудистой системы, на ее долю приходится 2,5–5,6 % всех врожденных пороков сердца, а соотношение мужчин и женщин с этим пороком составляет 3:2. Частота встречаемости данного порока у новорожденных колеблется от 3,1 до 4,9 на 10 000 живорождений [3].

Хотя известны семейные случаи гипоплазии правого желудочка с аутосомно-рецессивным типом наследования, чаще всего этот порок является результатом совместного действия нескольких генов и факторов окружающей среды [4].

Ряд случаев изолированной гипоплазии правого желудочка также может быть отнесен на счет генетических событий de novo, включая хромосомные аномалии, варианты с уменьшенным числом копий и точечные мутации [5].

Проявления порока связаны с уменьшением объема правого желудочка. Уменьшенный желудочек не успевает перекачивать кровь, которая приходит со всего тела, что создает перегрузку правого предсердия. Сброс излишнего объема крови осуществляется через овальное окно или дефект межпредсердной перегородки. Таким образом, венозная кровь из правых отделов сердца попадает в большой круг кровообращения.

В детском возрасте состояние может быть компенсированным, но с течением времени правый желудочек все больше отстает в росте. Считается, что гипоплазия правого желудочка проявляется клинически, если объем его полости становится менее 80 % от нормального [6].

У больных с менее выраженной гипоплазией желудочка типичные для порока клинические симптомы появляются позднее, к 13–15 годам. Дети жалуются на одышку в покое и при физической нагрузке, повышенную утомляемость, боли в сердце. Объективно отмечается посинение (цианоз) кожных покровов, с возрастом на фоне хронической гипоксии развиваются склеротические изменения в костях и ногтях [7].

Для диагностики данного порока необходимо обратится к врачу-кардиологу. Наиболее достоверным методом идентификации гипоплазии правого желудочка является определение количественных параметров полости правого желудочка. Эти измерения можно сделать по Эхо-КГ и апекскардиографии (АКГ). АКГ — это метод графической регистрации низкочастотных колебаний грудной клетки в области верхушки, вызванных работой сердца. Регистрацию АКГ проводят на электрокардиографе при помощи особого пьезокристаллического датчика.

Возможна пренатальная диагностика гипоплазии правого желудочка с помощью УЗИ.

Основным методом лечения больных с данным пороком является хирургическая коррекция. Классической является операция Гленна, при которой выполняется гемодинамическая коррекция и создается анастомоз (от греч. ἀναστόμωσις — отверстие, выход) между верхней полой веной и левой легочной артерией. Через этот анастомоз часть венозной крови из большого круга кровообращения идёт в обход сердца [8]. Более распространённой в настоящее время является модификация операции Гленна. Суть модифицированной операции заключается в том, что с помощью анастомоза соединяют верхнюю полую вену как с правой легочной артерией, так и с левой. При этом кровь из верхней полой вены течет в двух направлениях: в левое легкое и в правое [9].

Выполнение данной операции позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациента.

На сегодняшний день существует несколько предположительных механизмов возникновения гипоплазии правого желудочка. Одним из генов, работа которого является необходимой для правильного формирования сердца, является ген Cdc42. Этот ген кодирует белок Cdc42, который функционирует как молекулярный переключатель в регуляции ремоделирования цитоскелета и установления полярности клеток сердца. Инактивация Cdc42 в кардиомиоцитах приводит к эмбриональной летальности и порокам развития сердца [10].

У пациентов с гипоплазией правого желудочка изменена копийность некоторых генов. Так, была показана дупликация 7,5 т. п. н в локусе 16q11-12. В этом локусе находятся гены RPGRIP1L, RBL2, SALL1 и MYLK3, связанные с сигнальным путем Wnt. A также ген ERBB4, кодирующий рецептор нейрегулина и играющий ключевую роль в дифференцировке кардиомиоцитов и развитии сердца [11].

Частичная дупликация была показана и в локусе 2p16-2p23. Этот локус содержит гены LBH, SOS1 и ITGB8 [12].

Нокаут гена HAND2 у мышей вызывал эмбриональную смертность в результате гипоплазии правого желудочка. Ген HAND2 является одним из транскрипционных факторов, контролирующих дифференцировку фибробластов в кардиомиоциты [13].

• ERBB4 (2q34): частичная дупликация гена
• Cdc42 (1p36.12): делеция гена
• RPGRIP1L (16q11-12): дупликация гена
• RBL2 (16q11-12): дупликация гена
• SALL1 (16q11-12): дупликация гена
• MYLK3 (16q11-12): дупликация гена
• LBH (2p16-2p23): дупликация гена
• SOS1 (2p16-2p23): дупликация гена
• ITGB8 (2p16-2p23): дупликация гена
• HAND2 (4q34.1): делеция гена

• Организация поддержки детей с врожденными пороками сердца и их семей

1. Medd, W. E., Neufeld, H. N., Weidman, W. H., Edwards, J. E. Isolated hypoplasia of the right ventricle and tricuspid valve in siblings. Brit. Heart J. 23: 25-30, 1961. PubMed: 13768823
2. Sackner, M. A., Robinson, M. J., Jamison, W. L., Lewis, D. H. Isolated right ventricular hypoplasia with atrial septal defect or patent foramen ovale. Circulation 24: 1388-1402, 1961. PubMed: 14495868
3. Becker, A. E., Becker, M. J., Moller, J. H., Edwards, J. E. Hypoplasia of right ventricle and tricuspid valve in three siblings. Chest 60: 273-277, 1971. PubMed: 5093262
4. Chessa, M., Redaelli, S., Masszi, G., Iascone, M., Carminati, M. Familial occurrence of isolated right ventricular hypoplasia. Am. J. Med. Genet. 90: 356-357, 2000. PubMed: 10706354
5. Davachi, F., McLean, R. H., Moller, J. H., Edwards, J. E. Hypoplasia of the right ventricle and tricuspid valve in siblings. J. Pediat. 71: 869-874, 1967. PubMed: 6070007
6. Garcia AM, Beatty JT, Nakano SJ. Heart failure in single right ventricle congenital heart disease: physiological and molecular considerations. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2020 Apr 1;318(4):H947-H965. doi: 10.1152/ajpheart.00518.2019. PMID: 32108525
7. Nagoshi H. Primary right ventricular hypoplasia. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1996;(13):85-6. J. PMID: 9117740.
8. I.A. Kovalev, A.N. Nikolishin, S.V. Popov, CRITICAL STATES IN CHILD CARDIOLOGY. Сlinics, diagnostics, treatment. Russian Academy of Medical Sciences State Reasearch Institute of Cardiology. Тоmsk 2006.
9. Самсыгиной Г.А., Щербаковой М.Ю. КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. МЕДПРАКТИКА-М. Москва 2004.
10. Liu Y, Wang J, Li J, Wang R, Tharakan B, Zhang SL, Tong CW, Peng X. Deletion of Cdc42 in embryonic cardiomyocytes results in right ventricle hypoplasia. Clin Transl Med. 2017 Nov 3;6(1):40. doi: 10.1186/s40169-017-0171-4. PMID: 29101495; PMCID: PMC5670094.
11. Dimopoulos A, Sicko RJ, Kay DM, Rigler SL, Druschel CM, Caggana M, Browne ML, Fan R, Romitti PA, Brody LC, Mills JL. Rare copy number variants in a population-based investigation of hypoplastic right heart syndrome. Birth Defects Res. 2017 Jan 20;109(1):8-15. doi: 10.1002/bdra.23586.
12. Giannakou A, Sicko RJ, Kay DM, Zhang W, Romitti PA, Caggana M, Shaw GM, Jelliffe-Pawlowski LL, Mills JL. Copy number variants in hypoplastic right heart syndrome. Am J Med Genet A. 2018 Dec;176(12):2760-2767. doi: 10.1002/ajmg.a.40527. PMID: 30289599.
13. Anderson KM, Anderson DM, McAnally JR, Shelton JM, Bassel-Duby R, Olson EN. Transcription of the non-coding RNA upperhand controls Hand2 expression and heart development. Nature. 2016 Nov 17;539(7629):433-436. doi: 10.1038/nature20128. PMID: 27783597.